指南概述

• 目标人群：非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）患者
• 主要病因：胃十二指肠溃疡（消化性溃疡）
• 流行病学：全球消化性溃疡年龄调整发病率和死亡率下降，日本亦然；幽门螺杆菌（HP）感染率逐年降低，非甾体抗炎药（NSAIDs）使用导致的病例增加；特发性溃疡发病率上升，老年患者比例增加

评估与初始治疗

症状判断

• 呕血、黑便提示上消化道出血，便血一般提示下消化道出血，但大量上消化道出血也可出现便血

检查建议

• 不建议将鼻胃管插入作为疑似 UGIB 患者的常规检查（推荐级别 2，证据级别 C）
• 增强 CT 可作为 UGIB 筛查试验提供有用信息，但不能推荐用于疑似 NVUGIB 患者（无推荐，证据级别 C）

出血类型预测

• 肝硬化或静脉曲张出血史、大量饮酒史、腹水、血小板计数低、血清胆红素水平高、凝血酶原时间 - 国际标准化比值（PT - INR）高提示静脉曲张出血
• 抗血小板和抗凝药物使用史提示非静脉曲张出血，如出血性溃疡

评分系统

• 多种评分系统用于日本 NVUGIB 患者，但无法明确推荐哪种是最优的（无推荐，证据级别 D）

初始治疗

• 不稳定生命体征患者积极初始治疗（如大量输液和纠正凝血因子）可降低死亡率和缩短 ICU 停留时间
• 用静脉输液稳定生命体征作为 UGIB 初始治疗
• 危及生命或难以控制的出血，对于使用抗凝剂患者有相应药物治疗，但药物在胃肠道出血治疗中的地位有待明确

内镜检查时机

• 强烈推荐在血流动力学稳定后 24 小时内对疑似 NVUGIB 高危患者进行上消化道内镜检查（推荐级别 1，证据级别 A）

输血目标

• 对于无心血管疾病的 NVUGIB 患者，强烈推荐以血红蛋白（Hb）8 g/dL 为目标进行浓缩红细胞输血，避免过度输血（推荐级别 1，证据级别 A）

凝血系统管理

• 以 PT - INR ≤1.5 和血小板计数 ≥50,000/μL 为目标管理凝血系统和血小板计数

内镜止血类型与特点

注射疗法

• 注射无水乙醇：原理是组织脱水和固定，使血管收缩和坏死促进血栓形成；局部注射 0.1 - 0.2 mL，总量不超 1.5 - 2.0 mL
• 注射高渗盐水肾上腺素（HSE）溶液：通过肾上腺素血管收缩、高渗盐水组织肿胀、血管壁纤维蛋白变性和血栓形成止血；有 HSE - A 和 HSE - B 两种溶液，常与夹闭或热凝联合使用

机械治疗

• 内镜夹置入
  • 方法发展
  • 机械闭合原理
  • 与其他疗法对比
  • 夹子放置要点
  • 可开合夹子
• 内镜套扎术（EBL）
  • 起源
  • 非静脉曲张出血止血应用
• 内镜全层夹系统（OTSC）技术
  • 系统构成
  • 用途
  • 应用报告增加

热凝治疗

• 高频止血钳
  • 接触热凝原理
  • 类型
  • 选择要点
  • 注意事项
• 氩离子血浆凝固术（APC）
  • 非接触电凝原理
  • 适用出血类型
  • 操作要求
• 加热探头热凝
  • 接触热凝原理
  • 操作方式
  • 需重复应用

直接给药

• 凝血酶/纤维蛋白制品
  • 补充凝血因子
  • 用于黏膜弥漫性出血
• 海藻酸钠粉末
  • 止血机制
  • 用于弥漫性出血
• 吸收性局部止血材料
  • 日本可用产品
  • 止血凝胶机制
• 非吸收性局部止血材料
  • 海外及日本使用情况
  • 国际指南定位

各疗法对比与推荐

• 注射疗法与其他疗法联用
• 夹子置入与热凝对比
• 海外指南推荐
  • 美国胃肠病协会
  • 欧洲胃肠内镜学会

不同情况的管理建议

出血性消化性溃疡

• 内镜止血：强烈推荐对活动性出血和非出血性暴露血管的消化性溃疡进行内镜止血（推荐级别 1，证据级别 B）；对于有再出血风险的附着血凝块患者，弱推荐内镜止血（推荐级别 2，证据级别 C）
• 止血方法：弱推荐将肾上腺素注射与另一种止血方法联合使用（推荐级别 2，证据级别 C）；对于常规内镜止血困难或再出血病例，弱推荐考虑使用 over - the - scope 夹（OTSC）（推荐级别 2，证据级别 C）
• 抗分泌剂使用：成功内镜止血后强烈推荐使用质子泵抑制剂（PPI）（推荐级别 1，证据级别 B）
• 二次内镜检查：对于初始止血不充分和有再出血风险因素的患者，弱推荐使用二次内镜检查（推荐级别 2，证据级别 B）
• 开始进食时间：成功内镜止血 24 小时后弱推荐恢复口服进食（推荐级别 2，证据级别 C）
• 困难止血处理：强烈推荐对内镜止血困难的病例进行介入放射学（IVR）或手术治疗（推荐级别 1，证据级别 C）；弱推荐将 IVR 作为内镜止血困难病例的初始方法（推荐级别 2，证据级别 C）
• 内镜止血选择
  • 可选疗法
  • 疗效与再出血率
• 内镜止血指征
  • 活动性出血和非出血暴露血管
  • 附着血凝块情况
• 内镜止血方法选择
  • 各方法无显著差异
  • 肾上腺素注射联用建议
  • 无水乙醇注射效果
  • 接触热凝等方法效果
  • 软凝止血优势
  • 内镜夹特点与适用情况
  • OTSC推荐情况
  • TC - 325止血粉情况
• 内镜止血后管理
  • PPI使用
  • 二次内镜检查
  • 恢复口服进食
• 内镜止血困难病例管理
  • 再出血预测因素
  • 经导管动脉栓塞（IVR）与手术选择

Mallory - Weiss 综合征相关 UGIB

• 对于长期 UGIB 或高危患者，强烈推荐采用机械止血的内镜止血（推荐级别 1，证据级别 C）
• 内镜机械止血推荐
• 综合征病因与占比
• 内镜止血方法
• IVR与手术考虑
• OTSC效果待确定
• 再出血预防

血管扩张相关 UGIB

• 强烈推荐以氩等离子凝固（APC）为重点的内镜止血（推荐级别 1，证据级别 C）
• APC为重点的内镜止血推荐
• 疾病病因与发病率
• 内镜止血方法选择
• 药物治疗情况

术后吻合口出血

• 与消化性溃疡出血类似，强烈推荐内镜止血（推荐级别 1，证据级别 C）
• 内镜止血推荐
• 出血发生率与时间
• 治疗方式选择

不可切除恶性肿瘤相关 UGIB

• 除药物治疗外，弱推荐内镜止血（推荐级别 2，证据级别 C）
• 内镜止血与药物联用推荐
• 出血发生率
• 治疗方式选择

内镜操作相关 UGIB

• 与消化性溃疡出血类似，除药物治疗外，强烈推荐内镜止血（推荐级别 1，证据级别 C）
• 内镜止血与药物联用推荐
• 活检出血情况
• 病变切除出血情况
• 预防措施与药物治疗

非消化性溃疡 NVUGIB 内镜止血困难情况

• 强烈推荐对内镜止血难以控制的非消化性溃疡 NVUGIB 进行手术或 IVR 治疗（推荐级别 1，证据级别 C）
• 手术或IVR推荐
• 处理要点与考虑因素